Arrêté du 9 novembre 1992 relatif à la procédure d'inscripti Art. Annexe C1

CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE PROFESSEUR DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE

(ANNEE)

(Article 14 du décret n° 92-1178 du 2 novembre 1992)

NOTICE D'INFORMATION STATISTIQUE :

ORIGINE PROFESSIONNELLE

Section n° : (*) M. Mme ou Mlle

Nom patronymique :

Nom marital :

Prénoms :

Date de naissance :

(*) Nationalité :

Fr, C.E.E., Hors C.E.E.

(*) Diplômes :

Habilitation

Doctorat d'Etat

Autres titres ou travaux

(*) Activité professionnelle

Sans profession

Ne rien inscrire dans ce cadre

ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE EN FRANCE

(*) Privée

(*) Publique, Education nationale, Recherche

Autres emplois publics

(*) Si Education nationale :

Fonction dans le Second degré, Supérieur au Muséum

(*) Corps du second degré : Agrégé, Certifié, Autres, libellé :

(*) Corps et fonctions du supérieur : MCF ou MA ; Assistant

Ater, Associé

Autres, libellé :

Autres corps : Libellé :

Si recherche :

(*) Organisme de recherche : C.N.R.S., Autres, libellé :

(*) Directeur de recherche ; Chargé de recherche

(*) Autres, libellé :

Si autres emplois publics : Libellé :

ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE A L'ETRANGER

(*) Enseignant ou chercheur ; Coopérant du gouvernement français

Autres

NUMEN si Education nationale ou enseignement supérieur :

Fait à, le

Signature :

PARTIE A REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION : justification des titres requis

(*) Article 14-1° ; Article 14-2° ; Article 14-3° ; Article 14-4°

(*) cocher les mentions utiles.